季肋部が突出する問題

　漏斗胸に対してナス手術を行うと、「へこみ」については治るものの、他の部分がかえって「出っ張る」ことがあります。この問題については「輪郭の不整」でも説明しましたが、ここではさらに詳しく説明します。
　例えば図１は、他の病院で手術をお受けになった患者さんです。「手術の前には『みぞおち』の部分が陥没しておりその部分については治りました。ただ、術後に下部の骨が突出してしまいました。これを治すことはできませんか？」とおっしゃって香川大学病院をご受診になりました。いわゆる「あばら骨」の最下部で、胸部と腹部との境目（この部分を「季肋部（きろくぶ）」と呼びます）が、たしかに出っ張っています。

図１：漏斗胸の術後に季肋部が突出したケース

　こうした出っ張りが生じる理由について、まず解説します。ナス手術の原理は、胸郭の陥没している部分を、矯正バーを用いて押し上げることであると、別のページでご紹介しました。この際に、凹んだ部分だけがうまく押し上げられてくれるのならば問題はありません。しかし、必ずしもそううまくは行きません。凹んだ部分を持ち上げると、それに連動して周辺も上に持ち上げられます。季肋部が手術により出っ張ってしまうのは、この連動が原因です（図２）。これについては、ナス法の欠点にも詳しく説明しています。

図２：ナス手術を行うと季肋部が持ち上がる理由

　季肋部の突出はあまり好ましいことではないので、なるべく避ける必要があります。その対策の一つとして、季肋部の肋軟骨を胸郭の他の部分から分離しておく手があります。つまり図３に示すように、胸郭の他の部分と、季肋部の肋軟骨との連結を外しておけば、凹んだ部分を持ち上げた時に季肋部がそれにつれて持ち上がることがないので、図１で示したような突出は生じにくくなります。

図３：離断を行っておけば季肋部の持ち上がりは予防できる

　このように症例によっては、よい形を得るために単純にナス手術を行うのではなく、季肋部の肋軟骨を離断する操作を追加する必要があります。香川大学病院形成外科では、術前に患者さんの胸郭の構造をCT画像に基づいて詳細に評価し、こうした操作が必要な場合には、内視鏡を併用しながらできる限り小さい切開で行っています(図４)。

図４：骨の離断を、内視鏡を用いて行っている模様

図５：術中調整の具体例

　こうした工夫の効果について、具体的な例をご覧にいれつつ説明します。図５の患者さんでは肋骨の下部（季肋部もしくは肋骨弓）が、もともと過度に突出していました。漏斗胸では胸骨の付近が陥没していることが多いのですが、肋骨弓の部分が相対的に突出している場合が多く見られます。これはおそらく肺の容積を一定に保とうとする代償作用のためと思われます。この患者さんの胸郭も、そうしたタイプでした。

図６：通常のナス手術の施行

　まずこの患者さんに対して、通常のやり方でナス手術を行ってみました。すると図２に示したしくみによって、肋骨弓が上がりすぎてしまいました（図６の矢印）。

図７：肋軟骨の離断

そこで「みぞおち」部分に小さな切開をおいた上で（図７左）、一部の肋軟骨を離断しました（図７右）。

図８：離断の効果（左：離断の前　右：離断の後）

　この離断による効果を図８に示します。離断を行う前には矢印で示したように肋骨弓の突出が目立っていました。しかし肋軟骨離断の操作を行うことにより、突出はかなり緩和しました。

図９：季肋部突出の治療例。術前に角張っていた部分（赤矢印）を削り、なめらかになりました（ピンク矢印）

　他の病院で手術をお受けになった患者さんの再修正にも積極的に取り組んでいます。冒頭でご紹介した患者さんの治療例を図９に示します。突出している部分が衣服でこすれて痛いという訴えがありましたので、内視鏡を併用しながら突出した部分を削りました。完全に突出した部分を平坦にすることはできませんが、角張った部分（図９の赤矢印）を削ることで、なめらかな輪郭を得ることができました。