ガリウム PSMA PET検査は、ルテチウム PSMA(プルヴィクト®)療法の適応可否を確認することを目的とした検査です。そのため、上記目的以外では保険適用となりませんので、あらかじめご了承ください。

※ルテチウム PSMA(プルヴィクト®)療法の詳細は下記のパンフレットを参照ください。
ルテチウム PSMA 療法パンフレット(ノバルティス)をダウンロード

保険診療でのガリウム PSMA PET検査費用は、3割負担の方で約20万円です。
なお、費用には検査実施および画像評価に関する費用が含まれます。
※高額療養費制度を利用した場合、患者さんが実際に支払う金額は、それぞれの所得区分に応じた「自己負担限度額」までとなります。

1)香川県内にお住まいの患者様
診療を受けている医師より、香川大学医学部附属病院 泌尿器科「PSMA外来」(毎週金曜日 午前)へご紹介いただきます。

2)香川県外にお住まいの患者様
県外からご紹介いただく患者さんについては、事前に治療実施施設をご確認のうえ、ご紹介いただくようお願いしています。(治療先が未確定のままの“治療目的の紹介”はお受けできません。)
・岡山県在住の方　→ 岡山大学病院、川崎医科大学病院　泌尿器科外来へお問い合わせください。
・徳島県在住の方　→ 徳島大学病院　泌尿器科外来へお問い合わせください。
・高知県在住の方　→ 高知大学病院　泌尿器科外来へお問い合わせください。
・上記以外の都道府県にお住まいの方　
最寄りの大学病院、またはルテチウム PSMA(プルヴィクト)療法を実施している医療機関の泌尿器科へお問い合わせください。

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保険適用外で自費診療としてガリウム PSMA PET検査を希望される場合は、下記の「ガリウム PSMA PET検査(自費診療)予約申し込み書」を香川大学医学部泌尿器科へFAXまたはE-mailにて「予約申し込み書」を送付ください。
自費診療でのガリウム PSMA PET検査費用は、約650,000円(税込)です。
なお、費用には検査実施および画像評価に関する費用が含まれます。

自費診療での PSMS-PET の予約を取得する際は、保険診療(他診療科の受診や検査など)を行う日とは別日に予約取得下さい。自費診療と保険診療を同じ日に実施すると 混合診療 に該当し、保険診療分まで自費扱いとなります。ご注意ください。

<保険適用外でガリウム PSMA PET検査の実施を検討する代表的な例>
・CT、骨シンチにより局所進行前立腺癌と診断されているが、遠隔転移が疑われる場合
・根治療法後のPSA再燃時に、CT、骨シンチでは遠隔転移が指摘されない場合
・CT、骨シンチにより非転移性去勢抵抗性前立腺癌(nmCRPC)と診断されているが、遠隔転移が疑われる場合
・ルテチウム PSMA(プルヴィクト)療法の治療効果を確認したい場合

検査は火曜日、木曜日、金曜日に行います。検査可能な日程を複数日記載ください。

必要事項を記入し、香川大学医学部泌尿器科へFAX(087-891-2203) / Email:urol-m@kagawa-u.ac.jpにて「予約申し込み書」を送付ください。

ガリウム PSMA PET検査(保険診療)申し込み書をダウンロード(エクセルファイル)
ガリウム PSMA PET検査(保険診療)申し込み書をダウンロード(PDFファイル)

検査日程が確定しましたら、泌尿器科医師より「放射線検査予約説明書」と「泌尿器科　再診時間予約票」をご紹介元に送付させていただきます。

ガリウム PSMA PET検査(自費診療)申し込み書をダウンロード(エクセルファイル)
ガリウム PSMA PET検査(自費診療)申し込み書をダウンロード(PDFファイル)

検査は火曜日、木曜日、金曜日に行います。検査可能な日程を複数日記載ください。

必要事項を記入し、香川大学医学部泌尿器科へFAX(087-891-2203) / Email: urol-m@kagawa-u.ac.jpにて「予約申し込み書」を送付ください。

検査日程が確定しましたら、泌尿器科医師より「放射線検査予約説明書」と「泌尿器科　再診時間予約票」をご紹介元に送付させていただきます。

ガリウム PSMA PET検査説明書(香川大学様式)をダウンロード
ガリウム PSMA PET検査説明書(ノバルティス)をダウンロード

検査日程が確定しましたら、患者様へ検査説明書の記載内容の説明をお願いします。
説明後、「放射線検査予約説明書」と「泌尿器科　再診時間予約票」と共に、患者さんにお渡しください。

印刷・ご記入ください。
「診療申込書」をダウンロード
「マイナンバーに関する初診時問診票」をダウンロード
「診療申込書」、「マイナンバーに関する初診時問診票」、資格確認書又はマイナンバーカード、「放射線検査予約説明書」と「泌尿器科　再診時間予約票」、「診療情報提供書」「香川大病院受診時の流れ」を持参ください。
※「診療情報提供書」は放射線診断科の読影のためには必須です。泌尿器科の治療経過(サマリー)、直近の画像レポート、画像CD-Rをご用意ください。
※心臓ペースメーカーを挿入されている方はペースメーカー手帳を必ず持参ください。

1階総合受付(②・③番窓口)へお越しいただき、受診手続きをしてください。

泌尿器科外来を受診し、泌尿器科医師の診察を受けてください。
ガリウム PSMA PET撮影後、1階総合受付(⑤番窓口)へお越しいただき、お支払い後にご帰宅ください。

香川大学病院受診の流れ(ダウンロード)
香川大学受診の流れ(外来見取り図)(ダウンロード)

検査結果の画像CD-R, 読影レポートは泌尿器科医師より、ご紹介元に送付させていただきます。
患者様にご説明ください。

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