1．別紙様式第1号「製造販売後調査申込書」記載事項上の注意

1. 研究依頼者は原則として法人等の代表者としますが、代表者以外が申込む場合（開発部長等）はその申込者に権限が委任されている旨の文書（委任状等）を添付してください。
2. 研究題目は実施要綱の題目と合わせてください。
3. 本学における目標症例で申請してください。
   （症例数と報告数を記載して下さい。報告数は調査票の冊数となります。）

2．その他　

1. 前月末までに受理した申込書は、研究担当診療科等に照会し、研究担当診療科等から必要書類が期日までに提出の場合、翌月の治験審査委員会に諮問します。
2. 委員の定数が満たない場合は翌月以降の開催となりますので予め余裕をもって申込書を提出してください。
3. 研究に要する経費については、前納とします。経費の返却はできませんので、研究担当診療科の研究担当者とご相談の上、実 施可能な症例（報告）数でお申込みください。なお、契約期間内で年度毎の予定症例（報告）数に応じ、分割払いを希望される場合は、右下欄に「分割払い希 望：1年目○○症例（○○報告）、2年目○○症例（○○報告）」 とご記入ください。