肝臓病について

• 急性肝炎
• B型肝炎
• C型肝炎
• 肝硬変症
• 肝がん
• 非アルコール性脂肪性肝疾患・非アルコール性脂肪性肝炎
• 原発性胆汁性硬化性胆管炎・自己免疫性肝炎

急性肝炎

急性肝炎とは、ウイルスなどが原因で肝臓に炎症を起こす病気ですが、初期には風邪のような症状のみで診断が困難なことも少なくありません。その後に出てくる特別な症状として黄疸があり、通常は、眼球や皮膚の黄染が出現する数日前から褐色尿(ウーロン茶のような色の尿)が観察されます。黄疸とほぼ同時期に食欲不振、全身倦怠感、悪心などが出現します。

原因として特に知られている肝炎ウイルスにはA、B、C、D、E型の5種類がありますが、その他のウイルス(サイトメガロウイルス、EBウイルスなど)や薬剤、アルコール、自己免疫なども急性の肝障害の原因となり、問診や各種検査で診断します。

特に肝炎ウイルスでは、A、E型は経口感染し汚染された水や食物を介して感染します。

一方、B、C、D型は血液や体液などを介して感染します。

予後は一般に良好で大多数は特別な治療を必要としませんが、1~2％の患者さんにおいて重症化(劇症化)が起こることがあり、一度劇症化すると死亡率が高くなります。その場合専門医療機関での治療が必要となり、肝移植などを行うことがあります。

また、一部の肝炎(B型、C型など)は慢性化し、慢性肝炎へと移行することがあります。

●急性肝炎　http://www.kanen.ncgm.go.jp/cont/010/kyuusei.html

B型肝炎

現在、全国で125万人が亡くなっており、そのうち第１の死亡原因はがんです。日本人の実に3人に1人ががんで亡くなっています。そして，がん死亡の10％程度を肝がんが占めています。肝がんの原因の一つがB型肝炎ウイルスであり、現在日本においては100人に1人程度（1％）の方がＢ型肝炎ウイルスの保有者です。

B型肝炎ウイルスの持続感染は出生時または乳幼児期の感染によって成立します。持続感染が成立した場合の85～90%は最終的に肝機能正常の無症候性キャリアへ移行しますが，残りの10～15%が慢性肝疾患（慢性肝炎、肝硬変、肝細胞がん）へ移行するとされています。成人の一過性感染の場合，70～80%は無症状のままで終わりますが，残りの20～30%のケースでは急性肝炎を発症します．急性肝炎の約2%が劇症化し、致死率は約70%とされています。

Ｂ型肝炎ウイルスに対しては，出生時または乳幼児期の感染を防ぐため、1985年に母子感染予防対策が確立されました。治療薬としては、従来使用されていたインターフェロン製剤に加えて、2000年には核酸アナログ製剤が導入されました。インターフェロン製剤と核酸アナログ製剤を用いることで、B型肝炎ウイルスの増殖を抑え、肝疾患の進展を防ぐことが可能になってきています。

●B型肝炎　http://www.kanen.ncgm.go.jp/cont/010/b_gata.html

C型肝炎

C型肝炎はC型肝炎ウイルスを原因とする慢性肝炎で感染すると７０％以上の確立で慢性肝炎を発症しますが自覚症状に乏しく、知らない間に数十年の経過で進行し肝硬変や肝癌を合併する事が多い病気です。

わが国のC型肝炎患者は人口の約１％で150～200万人と推定されていますがほとんどはかつて（1992年以前）のウイルスに汚染された血液製剤の輸血が原因ですが現在はスクリーニング体制が完備されこのような感染はほとんど起こりません。

しかし薬物乱用における感染血液で汚染された注射針の回し打ちなどによる新規感染は現在も存在します。

わが国では肝細胞癌の約6割以上がC型肝炎ウイルスによるものであり、肝硬変の原因としても最多であるためC型肝炎の治療推進は国民の健康増進にとって非常に重要です。C型肝炎に感染していること自体に気づいていない人が多く存在しており、簡単な血液検査で調べる事ができるため国はウイルス検査をB型肝炎ウイルスと共に推進しています。

また、感染していることを知っていても治療が難しかったり、治療に伴う副作用が強いと思いこんで医療機関を受診しなかったり途中で通院を止めてしまっている様な人も大勢います。

たしかに少し前まではC型肝炎の抗ウイルス治療はインターフェロン製剤という注射薬による治療が中心であり、副作用が強く、治療成績も良くなかったのですが2011年以降に登場した直接作用型抗ウイルス薬（Direct Acting Antiviral: DAA製剤）により治療成績が劇的に向上し、2014年以降は基本的にインターフェロンを使用せずDAA製剤の内服のみの治療（IFNフリー）となっており、現在では2種類以上の薬剤の12週間の内服治療で９５％以上の確立で治る様になっています（図１）。

副作用も少なく高齢の方でも安全に使用できる様になっています。このためC型肝炎の治療は現在急速に進み、今から10年後くらいには日本では稀な疾患になることが予想されています。一方でウイルス排除に成功した後でも肝癌を発症する可能性があるため、C型肝炎の治療は抗ウイルス治療に終わらず定期的な医療機関の受診を生涯にわたり続けていくことが大切です。

●C型肝炎　http://www.kanen.ncgm.go.jp/cont/010/c_gata.html

肝硬変症

肝硬変は慢性肝障害の持続により肝臓が著しく線維化を来した状態であり、肝障害の最終像とされます。
診断には肝臓の組織を採取する肝生検が確実とされますが身体に与える負担が大きいため、多くの場合では症状や血液検査、画像検査から総合的に判断されます。原因としてはB型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルス、アルコール性肝障害、非アルコール性脂肪性肝炎、自己免疫性肝炎、原発性胆汁性胆管炎など様々な疾患が知られています。

これらの疾患に対する治療法の進歩により肝硬変への進行を予防できることも多くなりましたが、肝硬変に至る方も多くおられます。肝硬変では肝機能低下からの症状と線維化による門脈圧亢進からの症状の出現がみられ、黄疸、腹水、浮腫、肝性脳症、食道胃静脈瘤などが出現します。肝機能が保たれ症状のない代償性肝硬変を経て、次第に肝機能が低下し症状が出現した非代償性肝硬変に進展していきます。

治療は症状に対する対症療法が中心となりますが、肝硬変では蛋白エネルギー低栄養状態、サルコペニア(骨格筋減少症)が高率に合併しているとされており、栄養療法や運動療法の有効性が指摘されています。

●肝硬変　http://www.kanen.ncgm.go.jp/cont/010/kankouhen.html

肝がん

肝臓に原発する原発性肝がんには、肝細胞に由来する肝細胞がんと胆管上皮細胞に由来する胆管細胞がんの2種類があり、肝細胞がんが90%強と大多数を占めます。肝細胞がんの主な原因は肝炎ウイルス感染であり、本邦においてはC型肝炎ウイルスが約60%、B型肝炎ウイルスの持続感染が約15%で認められます。

他の要因として、アルコール多飲や自己免疫性、代謝性肝疾患が挙げられ、近年では飲酒歴のない脂肪肝（非アルコール性脂肪肝炎）が原因で肝硬変、肝がんと至るケースも多くなっています。初期には自覚症状はほとんどありませんが、病状が進行すると食欲不振や微熱, 腹部膨満, 黄疸, 浮腫など様々な全身症状が現れます。

診断においては、血液検査ではAST, ALTなどの肝機能検査のほか、PIVKA-2やAFPなどの腫瘍マーカーが有用です。また腹部エコーやCT、MRIなどの画像検査を行い、病変の大きさや個数, 広がりを評価します。肝がんと診断されると、病気の進行具合と肝臓の予備能力に応じて、以下のように治療方法を選択します。ラジオ波焼灼療法による局所治療や外科手術、カテーテルによる肝動脈化学塞栓療法、分子標的薬が治療の中心となります。

●肝がん　http://www.kanen.ncgm.go.jp/cont/010/kangan.html

非アルコール性脂肪性肝疾患・非アルコール性脂肪性肝炎

我が国においては、食生活の欧米化や運動不足によって、近年肥満人口の増大がみられています。肥満に伴う様々な疾患、すなわちメタボリックシンドロームの肝臓での表現型である非アルコール性脂肪性肝疾患(non-alcoholic fatty liver disease ; NAFLD)、その中でも肝細胞障害とともに炎症細胞浸潤や線維化を伴う予後不良の非アルコール性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis ; NASH)が近年増加してきており大きな問題になってきています。

診断は、問診、画像検査（エコー、CT、MRI等）にてNAFLDの診断は比較的容易ですが、そのうちNASHと診断するためには肝生検が必要となります。NASHの特徴的な病理組織学的所見としては脂肪沈着、好中球浸潤を伴う小葉炎、肝細胞の風船様変性、線維化、マロリー・デンク体等がみられます（表1）。

治療は、まず生活習慣改善療法を開始します。実際、食事・運動療法による7％以上の体重減少により、肝組織レベルでNASHの有意な改善が認められております。

それでも効果が乏しい場合には薬物療法があります。NAFLDの発症機序であるfirst-hit、すなわちインスリン抵抗性を改善する薬、またNASHの発症機序であるsecond-hit（酸化ストレス、炎症性サイトカイン等）を標的とした抗酸化薬、肝庇護療法薬の効果が検討されています。最近ではNASHに合併の多いメタボリックシンドロームを標的に、糖尿病、脂質異常症、高血圧症に対する治療薬でNASHにも効果が期待できるとの報告もあり、様々な臨床試験が試みられています。

原発性胆汁性硬化性胆管炎・自己免疫性肝炎

原発性胆汁性胆管炎

原発性胆汁性胆管炎（Primary biliary cholangitis：PBC）は胆汁のうっ滞に伴い肝細胞の破壊と線維化を生じる慢性肝疾患です。長年無症状で経過する症例については予後も良いですが、中には肝硬変から肝不全に至る症例もあります。症状としては皮膚そう痒感が特徴的で、中年以降の女性に好発します。

なお、本疾患は以前、原発性胆汁性肝硬変（Primary biliary cirrhosis）と呼ばれていました。本疾患概念が確立された当時は、大多数の症例が肝硬変まで進行した段階で発見されていたため「肝硬変」という語句が使用されていましたが、診断・治療技術の進歩した現在では、ほとんどの患者が肝硬変の状態ではないことから、2016年に日本肝臓学会及び日本消化器病学会において「原発性胆汁性胆管炎」への病名変更が決定されました。

自己免疫性肝炎

自己免疫性肝炎（Autoimmune hepatitis：AIH）は、自己免疫が発生機序に関与して肝細胞を障害すると考えられている肝炎で、中年以降の女性に好発します。通常は自覚症状がなく慢性に経過しますが、急性肝炎様に発症する際は、倦怠感・皮膚の黄染・食欲不振などの症状がみられることがあります。高ガンマグロブリン血症や抗核抗体をはじめとする自己抗体の陽性所見が特徴的であり、多くの症例が副腎皮質ステロイド治療によく反応します。