地域連携クリティカルパス一覧

がん治療における香川県統一地域連携パスに関する関連書式一覧

私のカルテ（PDF 108KB）患者さまのプロファイル、既往歴、アレルギー歴などを記入する。
がん診療連携パスに関する説明書・同意書（PDF 113KB）地域連携パスによる治療を行う際に、基幹病院の主治医が患者さまへの説明及び同意をいただくために使用する。

地域連携パス使用基準パスの適応基準、基幹病院への紹介基準が明記されており、地域連携パスによる治療を行う際に、患者さま及びかかりつけ医の先生方への説明資料として活用する。
地域連携診療計画書地域連携パスによる治療について、患者さまへの説明資料として活用するとともに、施設基準の届出書類の添付資料として使用する。
医療者用治療記録シートかかりつけ医及び基幹病院の主治医の双方がそれぞれの診療時に記入し、互いの診療情報を共有するために活用する。
患者さま用自己チェックシート患者さま自身が自分の病態を記録し、かつ、関係する医療者が患者さまの症状を把握するために活用する。
診療情報共有書（診療情報提供書）かかりつけ医との間で、診療情報を共有するために基幹病院の主治医が作成するもので、入院治療の概要及び診断情報を記入する。

原発性肺がん：肺がん術後の患者さまで、病状が安定し、

(1) 術後追加療法の必要がない方
(2) 内服の術後補助化学療法が必要な方については、抗がん剤の内服がすでに開始され、著明な副作用がないことが確認されている方

原発性乳がん：乳がん術後の患者さまで、病状が安定し、

(1) 術後ホルモン療法がすでに開始され、著明な副作用がないことが確認されている方
(2) 術後放射線照射が必要な方については、照射が終了している方

原発性肝がん：局所治療、手術、塞栓術（ないしは動注療法）が終了した患者さまで、病状が安定し、

(1) 予定の追加療法の必要がない方

原発性大腸がん：大腸がん術後の患者さまで、病状が安定し、

(1) 術後補助化学療法の必要がない方

（化学療法なし）

(2) 術後補助化学療法の必要な方

（化学療法あり）

原発性胃がん：胃がん術後の患者さまで、病状が安定し、

(1) 術後補助化学療法の必要がない方

早期胃がん：早期胃がんの内視鏡治療後の患者さまで、病状が安定し、

(1) 内視鏡治療後補助化学療法の必要がない方

前立腺がん：前立腺全摘出後の患者さまで、病状が安定し、

(1) 術後補助化学療法の必要がない方

以上の患者さまについての、日常診療に加えて、
(1) 治療に関する副作用、術後症状のコントロール
(2) 再発のチェック
などを、地域連携パスに従って診療していただくようにお願いします。

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この件に関するお問合せ先：　総合地域医療連携センター　Tel　０８７－８９１－２３６３