医療関係者の方へ

香川大学医学部附属病院は、厚生労働大臣より「がんゲノム医療連携病院」に指定され、がん遺伝子パネル検査を実施しています。

【受診のためのお申し込みについて】

がんゲノム医療外来の受診を希望される場合は、「がんゲノム医療外来への紹介をご検討されている先生方へ」をお読みいただき、内容をご理解いただいた上で、希望受診科にチェックを付けて申込をしてください。

※この表は横にスクロールできます。

がんゲノム医療外来書類 ダウンロード 備考
①がんゲノム医療外来申込書 PDF
Word
患者さんが記入
②家族歴問診票 PDF
Word
患者さんが記入:事前に準備いただくと当日の記入が不要になります
③紹介状(診療情報提供書) PDF
Word
医師が記入:当該診療科宛・がんゲノム医療外来宛
④C-CAT 登録 記入用紙【紹介元記入分】 PDF
Excel
医師が記入
⑤検体情報 PDF
Word
医師が記入
⑥病理診断報告書    
⑦遺伝子パネル検査病理検体送付書 PDF
Word
医師が記入
⑧紹介元の先生へのご案内 PDF
Word
留意点及び申し込み手順等
一括ダウンロード PDF
Word・Excel
上記の資料全て

FAX送信先

香川大学医学部附属病院 総合地域医療連携センター
FAX番号 087-891-2412
https://www.med.kagawa-u.ac.jp/hosp/shinryoka/chiikirenkei/syoukai/tiikiiryou/
(総合地域医療連携センター)

書類正本・検体送付先

〒761-0793
香川県木田郡三木町池戸1750-1
香川大学医学部附属病院  腫瘍内科・がんゲノム医療センター宛

*封筒に「がんゲノム医療外来書類」とご記載ください。