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医療関係者の方へ
香川大学医学部附属病院は、厚生労働大臣より「がんゲノム医療連携病院」に指定され、がん遺伝子パネル検査を実施しています。
【受診のためのお申し込みについて】
がんゲノム医療外来の受診を希望される場合は、「がんゲノム医療外来への紹介をご検討されている先生方へ」をお読みいただき、内容をご理解いただいた上で、希望受診科にチェックを付けて申込をしてください。
※この表は横にスクロールできます。
がんゲノム医療外来書類 | ダウンロード | 備考 |
---|---|---|
①がんゲノム医療外来申込書 | PDF Word |
患者さんが記入 |
②家族歴問診票 | PDF Word |
患者さんが記入:事前に準備いただくと当日の記入が不要になります |
③紹介状(診療情報提供書) | PDF Word |
医師が記入:当該診療科宛・がんゲノム医療外来宛 |
④C-CAT 登録 記入用紙【紹介元記入分】 | PDF Excel |
医師が記入 |
⑤検体情報 | PDF Word |
医師が記入 |
⑥病理診断報告書 | ||
⑦遺伝子パネル検査病理検体送付書 | PDF Word |
医師が記入 |
⑧紹介元の先生へのご案内 | PDF Word |
留意点及び申し込み手順等 |
一括ダウンロード | PDF Word・Excel |
上記の資料全て |
FAX送信先
香川大学医学部附属病院 総合地域医療連携センター
FAX番号 087-891-2412
https://www.med.kagawa-u.ac.jp/hosp/shinryoka/chiikirenkei/syoukai/tiikiiryou/
(総合地域医療連携センター)
書類正本・検体送付先
〒761-0793
香川県木田郡三木町池戸1750-1
香川大学医学部附属病院 腫瘍内科・がんゲノム医療センター宛
*封筒に「がんゲノム医療外来書類」とご記載ください。