別紙様式第1号

受託研究(製造販売後調査)申込書

平成　　年　　月　　日
　　香川大学医学部附属病院長　殿

研究依頼者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
   　　　　　　　　　  　担当者連絡先　　住　所　〒　　　　　　　             
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   電話番号
                                           E-mail

香川大学受託研究取扱規程に掲げる条件を遵守の上、下記のとおり受託研究の申込みをします。
記
1	研究題目	　	
2	研究担当診療科(部)名		
3	研究の目的及び内容		
4	目標とする症例数（報告数）		
5	研究に要する経費	貴院において算定される額とします。	
6	研究期間	貴院において定められた日　～　平成　年　月　日	
7	医薬品の概要
製造会社名
医薬品名
成分及び含量
効能
用法及び用量
製造販売承認年月日	　	
		平成　　年　　月　　日	
8	「医薬品の製造販売後の調査及び試験の実施の基準（GPSP）」並びに「医薬品、医薬部外品、化粧品及び医療機器の製造販売後安全管理の基準（GVP）」の適用の有無	
　	□1　有　□2　無