別紙様式第7号

受託研究(製造販売後調査)終了・中止通知書

平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　殿
香川大学医学部附属病院
　　　　　科(部)長　　　　　　　　　　　

　平成　年　月　日付け受託研究契約に基づく下記の研究については、平成　年　月　日をもつて終了・中止しましたので通知します。
　なお、この医薬品の製造販売後調査は、「医薬品の製造販売後の調査及び試験の実施の基準（GPSP）」並びに「医薬品、医薬部外品、化粧品及び医療機器の製造販売後安全管理の基準（GVP）」を遵守して行われたものです。

記

1	研究題目	　	
2	研究期間	　平成　年　月　日　～　平成　年　月　日	
3
4
5	研究担当診療科(部)名
研究担当医師名
医薬品の概要	　	
　	　医薬品名
　成分及び含量

　剤形	　	
6
7
8	調査の方法
調査症例数
調査結果	　	
9	医薬品等臨床研究審査委員会
　　　　　　　　　　　開催日　　平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　委員長