別紙様式第6号

製造販売後調査終了・中止報告書

平成　　年　　月　　日

　　病院長　　殿
　　　　　科(部)長　　　　　　　　　　印

　平成　年　月　日をもって、下記のとおり医薬品の製造販売後調査を終了・中止しましたので報告します。

記

1
2	受付番号
研究題目	　	
3	研究依頼者
	　住所

　氏名

4
5	研究期間
研究結果	　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日	
　	・	調査症例数
・	調査結果

・	症例記録と診療録との照合

・同意の取得(調査上の必要から臨床試験を実施した場合)