演題申込フォーム

平成28年度香川県医学会
演題申込フォーム

■演題申込フォームは「発表者氏名.docx」または「発表者氏名.doc」と保存し、以下の送付先に添付ファイルでお送り下さい。
■フォントは、基本「MS明朝体」を使用し、ポイントは12Pを使用して下さい。
■送付先E-mail:  kig2016@med.kagawa-u.ac.jp
■メールの件名は【H28県医学会演題応募(氏名)】と記載下さい。
■演題到着後、1週間以内に受け取りについてメールでお知らせします。1週間以上経過して通知がない場合は事務局にご連絡下さい)

 

↓以下のボタンよりwordファイル保存してご使用ください↓

 

↓ダウンロードができない場合は以下のフォームをコピーしてしてご使用ください↓

①演題申込用紙

*受付No. *
*演題番号 *
(*は、記入しないで下さい。事務局使用欄)

【1】筆頭演者連絡先と医師会名 ※必須
■氏名(フリガナ)

■医療機関名:

  ・住所(医療機関): 〒  −   

  ・電話番号 ・Fax便号
  
  ・e-mail
■あなたの所属している郡市地区医師会名:(             )
■香川県医師会  会員 ・ 非会員 (いずれかに○を付けて下さい)

【2】演題名 ※必須


【3】発表区分 ※必須
発表を希望される区分に、○を付けて下さい。

1循環器 2呼吸器 3消化器 4血液・造血器
5内分泌・代謝 6脳・神経・筋 7膠原病・リウマチ 8アレルギー・感染症
9救急 10小児・新生児 11産婦人科 12精神
13皮膚 14整形外科・リハビリ 15乳腺
16形成外科・美容外科 17泌尿器・腎 18耳鼻・咽喉 19眼
20化学療法・免疫療法 21画像診断 22 CPC
23地域医療・福祉・保健・介護
25 その他(           )
②抄録用紙

*受付No. *
*演題番号 *
(*は、記入しないで下さい。事務局使用欄)
【4】演者氏名と所属医療機関名 ※必須
筆頭演者に○、筆頭演者のみ氏名の後ろに(フリガナ)全角で
所属機関の別は、所属機関と氏名の右肩に数字で示して下さい。例 1),2)


【5】抄録 ※必須
演題名は14P,本文は12P、使用フォントは、全角:MS明朝体、英数はCenturyまたは、Timesを使用して下さい。(記号は半角英数で)抄録本文は、600字以内

演題名:


抄録本文:(600字以内)