香川県立中央病院緩和ケア研修会参加申込書

ふりがな

氏名

年齢 歳

郵便番号 〒

住所 （ ☐ 施設 ・ ☐ 自宅 ）

電話番号

FAX

E-mail ：

施設名・所属

役職

臨床経験 年

緩和医療経験 年

医籍登録番号

研修終了後、厚労省HP等での氏名公開 ☐ 可 ・ ☐ 不可

連絡先：〒760-8557 高松市朝日町1-2-1

香川県立中央病院 地域医療連携課

担当 の野ほ保・かなじ金地

TEL：087-802-1144（地域医療連携課直通）

FAX：087-802-1160

E-mail： am1371@pref.kagawa.lg.jp